אני נוהג לקרוא ולחקור אירועים רבים שהתרחשו בשנים האחרונות בישראל ובעולם ומוצא שבישראל נושא אי לקיחת אחריות מצד בעלי תפקידים בכירים הוא שכיח מאוד לעומת מדינות דמוקרטיות אחרות בעולם שבהן דווקא ישנם מקרים חוזרים ונשנים של לקיחת אחריות מלאה על תפקוד לקוי.
אני מחזיק בדעה אישית, שבעל תפקיד בכיר ובעיקר כזה שהוא נבחר ציבור חייב לקחת אחריות על מעשיו במסגרת התפקיד שאליו נבחר ושבמסגרתו התחייב ליעדים ברורים וברי השגה. בעל תפקיד בכיר אשר נכשל בתפקידו ולא לוקח אחריות אישית, מזלזל באינטליגנציה של האזרחים שבחרו בו ונתנו לו את אמונם.
גם בנושא הזה ישראל מיוחדת – יכול להיות ראש ממשלה שמתפטר בגלל חשבון בנק בחו"ל, ממשלה שנופלת בגלל חילול שבת וכאלה שנשארים במקומם למרות אובדן של 44 צוערים ושני קציני משטרה.
כדי שתבינו למה אני מתכוון, אני מבקש שתשקיעו זמן קצר לקריאת המבוא והמסקנות כפי שהם מופיעים בדו"ח מבקר המדינה בנושא אסון הכרמל שהתרחש בדצמבר 2010.
זו אמנם דוגמא אחת מיני רבות אבל אין ספק שהיא חריגה ובולטת.
הד"וח המלא מפורסם באתר מבקר המדינה.
א קראו עד הסוף:
מבוא:
ביום חמישי, 2.12.10, א' חנוכה התשע"א, סמוך לשעה 11:00, פרצה שרפה בפאתי היישוב עספייא, השוכן על רכס הר הכרמל – רכס שאורכו כ-22 ק"מ ושטחו כ-32 קמ"ר. בשל השילוב של תנאי מזג אוויר ששררו באותו יום – חום ויובש חריגים יחסית לממוצע בעונה זו, יובש של הצמחייה, משטר רוחות מזרחיות חזקות – ושל מאפייני האזור (ריכוז של עצי אורן צפופים ודליקים ותוואי שטח הררי החרוץ ואדיות) התפשטה האש עד מהרה בשטחי היערות והפכה בתוך זמן קצר לשרפת ענק, בעלת מאפיינים של "אסון המוני". האש, שפרצה במוקד אחד, התפשטה במהירות ודילגה מעץ לעץ. אצטרובלי האורן הנשרפים התפוצצו תוך כדי מעופם למרחקים, ובכך יצרו עוד ועוד מוקדי אש שהלכו וכיסו את הכרמל – על יערותיו ויישוביו. להבות ענק בגובה 30 ו-40 מטר, טמפרטורה של מאות מעלות ורוח הנשאבת לתוך מוקדי האש ומלבה אותה גרמו למעשה להיווצרות סופת אש עזה והרסנית. האש התפשטה לאזור נחל חיק, לשמורת הר אלון, לבית הסוהר דמון, לאזור חוות משמר הכרמל, לקיבוץ בית אורן ולשמורת הר שוקף. בשרפה נפגעו קיבוץ בית אורן, גבעת וולפסון, מלון יערות הכרמל, עין הוד, ניר עציון וכפר הנוער ימין אורד. האש המשיכה להתפשט במורד רכס הכרמל עד קיבוץ החותרים, קיבוץ מגדים וטירת הכרמל (ראו מפה בהמשך).
השרפה הפכה לאסון חמור וכואב כאשר להבות אש עצומות לכדו בהמשכו של אותו יום נורא, בשעה 15:40 בערך, אוטובוס ובו צוערים ומפקדים של שירות בתי הסוהר שהיה בדרכו לסייע בחילוץ ובהצלה של אסירים מבית הסוהר. באסון נהרגו 44 איש – 37 צוערים ומפקדים של שירות בתי הסוהר, שלושה קציני משטרה, שלושה כבאים, אחד מהם נער – צופה אש מתנדב, ואזרח – נהג האוטובוס (להלן – אסון האוטובוס).
נוסף על כך נאלצו להתפנות אלפי תושבים מבתיהם, בין היתר ביישובים: בית אורן, עספייא, עין הוד, ניר עציון, טירת הכרמל ושכונת דניה בחיפה, וכן השוהים בכפר הנוער ימין אורד ובמלון יערות הכרמל. כן פונו במהלך היום הראשון לשרפה השוהים במרכז לבריאות הנפש טירת הכרמל ואסירים משני בתי סוהר: מבית הסוהר דמון פונו 493 אסירים, ומבית הסוהר כרמל – 420 אסירים. כל האסירים פונו
ללא פגע. לצורך פינוי האסירים הפעיל שירות בתי הסוהר סד"כ מבצעי של כ-500 איש. 81 בתים נשרפו במהלך השרפה, נגרם נזק ל-173 בתים נוספים וכן עלו באש כ-32 אלף דונם חורש טבעי ובהם כ-4 מיליון עצים.
על פי חובתה החוקית נטלה משטרת ישראל את האחריות לניהול האירוע, תוך שיתוף פעולה עם גורמים נוספים – שירותי כבאות והצלה, מד"א, צה"ל, רשויות מקומיות, משרדי ממשלה ואחרים – ותוך קבלת סיוע מהם. ביום הראשון לשרפה הפעילה משטרת ישראל סד"כ מבצעי של 555 שוטרים וקצינים, מהם 260 ממחוז צפון; בסך הכול הפעילה המשטרה בכל ימי האירוע כ-2,000 שוטרים וקצינים, מהם 1,500 ממחוז צפון.
רשויות הכבאות של חיפה ושל חדרה, שפארק הכרמל נמצא בתחום אחריותן, הובילו את הלחימה באש; סייעו להן רשויות הכבאות מכל הארץ, לאחר שכבר ביום הראשון לשרפה הכריזה נציבות כבאות והצלה שבמשרד הפנים על גיוס כבאים כללי ומלא בכל תחנות הכיבוי. בפעולות הכיבוי השתתפו, שכם אחד, כ-450 כבאים מכל רחבי הארץ, וסייעו להם כ-200 כבאים מפיקוד העורף ומחיל האוויר, מהרשות לשמירת הטבע ומהגנים הלאומיים, וכן צוותי כיבוי של קרן קיימת לישראל. כ-150 רכבי כיבוי ו-58 כלי טיס השתתפו בפעולות הכיבוי בכרמל. בוצעו כ-1,500 הטלות של מים וחומרים מעכבי בעירה מהאוויר, שנפחם הכולל כ-9,000 טון.
ראש ממשלת ישראל, מר בנימין נתניהו, פנה אישית לראשי מדינות זרות וכן לגורמים נוספים מחו"ל לצורך קבלת סיוע לכיבוי השרפה; בעקבות הפנייה נשלחו לארץ כוחות כיבוי ומטוסי כיבוי מכ-20 מדינות. כמו כן שכרה מדינת ישראל מחברה פרטית בארצות הברית את מטוס הכיבוי הגדול בעולם – "הסופר-טנקר".
השליטה באש הושגה רק לאחר שלושה ימי לחימה – ביום ראשון, 5.12.10, סמוך לשעה 16:00, כ-77 שעות לאחר פרוץ האש. היחלשות הרוח המזרחית, כניסה של רוח מכיוון הים ועמה עלייה בלחות סייעו לכבאים להשתלט על האש, אולם פעולות הכיבוי הסופיות נמשכו עוד זמן רב. כוחות הכיבוי שהו בשטח במשך כ-100 שעות ברציפות, עד לכיבוי סופי של השרפה.
מומלץ להמשיך ולקרוא כדי להבין איפה אנחנו חיים
ממצאי הביקורת על השרפה בכרמל, שפורטו בדוח נרחב ומקיף זה, מעלים ליקויים, כשלים ומחדלים חמורים הנוגעים למערך הכבאות וההצלה, למשטרת ישראל, לשירות בתי הסוהר וכן לגורמים נוספים הנוגעים לכיבוי ולמניעת שרפות בהיקף נרחב, ובהם רשויות מקומיות, הרשות לשמירת הטבע והגנים ומערכת הביטחון. הליקויים והכשלים החמורים שנמצאו והמחדלים שנחשפו כאן נוגעים להיערכות המוקדמת של הכוחות ולפעולות שננקטו מיד לאחר פרוץ השרפה ובמהלך יומה הראשון, כמו גם לליקויים כבדי משקל בסדרי הפיקוד והשליטה של הארגונים הנזכרים וליכולת התיאום ושיתוף הפעולה ביניהם בעת אירוע כזה.
44 אישה ואיש, ונער ביניהם, כולם "מלח הארץ", נספו בדלקה ענקית בכרמל. 44 משפחות שכולות שעולמן חרב עליהן, השואלות למה? מדוע לא נמנע מבעוד מועד מאוטובוס הצוערים לעלות לכיוון כלא דמון, כאשר הסכנה המרחפת על מי שעולה בכביש מכלא הכרמל לכיוון כלא דמון הייתה חייבת להיות ברורה לכול, בשל ענני העשן הכבד ולהבות האש הענקיות, שנראו גם למרחקים; ולא פחות חשוב – על אף מידע שכבר היה בידי הגורמים המקצועיים או היה אמור להיות בידיהם באותה עת? האם פעלו מפקדי המשטרה בעת השרפה כפי שהיו חייבים לנהוג על פי הפקודות? האם פעלו מפקדי שב"ס כפי שהיו אמורים לפעול כשיצאו לחלץ את אסירי כלא דמון? כיצד פעלו אמצעי הקשר בין הכוחות השונים בשטח? האם היה מערך הכבאות וההצלה ערוך ומוכן באופן ראוי בעת פרוץ השרפה? השאלות קשות, ולא לכולן נמצא מענה מניח את הדעת.
שאלה מרכזית שעסקנו בה היא שאלת האחריות לדברים ומי נושא בה: באוקטובר 2009, כשנה וחודשיים לפני השרפה, חסרו לטענת נציב כבאות והצלה, 200 כבאים בשל חוסר תקציב. באותה עת חסרו 130 רכבי כיבוי, ורכבי הכיבוי שהיו בפעילות לא רועננו כמקובל. גם זאת: לא הייתה מערכת מחשוב כנדרש. מלאי החירום של החומרים מעכבי הבערה היה בעת האירוע 10% בלבד מהמלאי הנדרש.
ניתן להמחשה פירוט קצר בעניין זה, המצביע, בסופו של יום, על המחדלים החמורים שהעלנו בבדיקתנו בנושא זה:
על פי המדיניות של הקרן לכוננות וסיוע בכיבוי אש מהאוויר של שרפות ביערות, בשמורות טבע, בשטחים פתוחים, ביעדים אסטרטגיים לאומיים וביישובים בפריפריה, המלאי השוטף של החומרים מעכבי הבערה צריך לכלול 250 טון ומלאי החירום 200 טון. אף על פי כן, ביום פרוץ השרפה, 2.12.10, היו במלאי הכולל של חומרים מעכבי הבערה של מדינת ישראל 20 טון בלבד. הייתכן? 20 טון לעומת מאות טונות של חומרים כימיים המסייעים בדיכוי האש?
מי אחראי לכך שמספרם של הכבאים בארץ הוא כרבע ממספרם של כבאים מקצועיים בעולם המערבי במדינות שמספר תושביהן דומה? מספר רכבי הכיבוי בישראל לנפש הוא כרבע ממספרם בארצות שונות בחו"ל. מספר המנופים והסולמות לנפש בישראל הוא כמחצית בלבד ממספרם בחו"ל.
ביום 30.12.09, כשנה לפני השרפה, בסיכום דיון עם ראש הממשלה (דיון שהתקיים לבקשת שר הפנים), מגלה יו"ר ועד הכבאים בישראל:
"המצב היום הוא מצב של התרסקות. כבאי בשטח נדרש להחליט מי יחיה ומי ימות".
יודגש כבר בשלב זה, כי אין אנו טוענים ששר האוצר או שר הפנים אשמים חלילה במותם של 44 קרבנות השרפה הנוראה בכרמל. טענה זו אסור באיסור חמור לטעון, כי אין בה כל ממש.
אכן, היו כאן מחדלים קשים מאוד של גורמים שונים שנבדקו על ידינו. שר הפנים הגדיר את המצב פעמים מספר כ"קטסטרופה", והוא, כידוע, השר הממונה על נושא הכיבוי וההצלה.
שר האוצר סבר, בפרשה זו, כי תפקידו הייחודי הוא לשמור על מסגרת התקציב, וכי תוספת תקציב ללא רפורמה כמוה כבזבוז כספי ציבור. השר שואל, האם עליו להיות אחראי לכל חסר תקציבי בכל משרד ממשלתי, אם תתעוררנה בעיות דומות; שר האוצר סבור כי תפקידו, כחבר ממשלה, שונה במהותו מתפקידם של שרים אחרים, באשר תפקידו הוא לשמור על המסגרת התקציבית והכלכלית כנגד הדרישות והלחצים המופנים מכל עבר, מוצדקות ככל שתהיינה. הוא בגדר "מתאם" ו"שומר סף" בלבד, היושב על "ברזי התקציב" ומונע חריגות מן התקציב שאושר על-ידי הממשלה והכנסת. אני בטוח כי שר האוצר, חבר בכיר בממשלה ובכלל זה בקבינט הביטחוני, ידע היטב כי מערך הכבאות וההצלה הוא אחד ממרכיבי החירום מצילי החיים המשמעותיים ביותר של המדינה. הסכנות הנשקפות למדינת ישראל בתחום זה הן כבדות משקל ומציאותיות מאוד. אין הערכת מצב ביטחונית כוללת שבה לא יעלה על סדר היום נושא הכיבוי וההצלה. אין זה "גורם נוסף" במגוון הגורמים המרכיבים את נושאי הביטחון הלאומי. זהו גורם מרכזי וראשון במעלה להגנה על המדינה ואזרחיה בעורף ובחזית בעת מבחן. מחדלים בנושא זה מסכנים, ללא צל של ספק, את ביטחוננו והגנתנו. יודגש כי במלחמה באש, מערכות הסיוע הכיבוי והצלת חיי אדם הן הא"ב של קרבות הקיום של תושבי המדינה בעת חירום.
השימוש במונח "מלחמה" לציון המאבק באש המתפשטת משקף נכונה את גודלו ועוצמתו של האויב הזה, הקם עלינו, כמו במקרה השרפה הענקית הכרמל. הוא משקף גם את העובדה שהמוכנות לכיבוי השרפה יכולה לשמש משל למוכנות המדינה לאירועי אסון המוני כמו גם למצב חירום לאומי.
שרפות ענק, הסבירות לפריצתן גבוהה ביותר, ובתנאי מזג האוויר והיובש הממושך, בלי אמצעי כיבוי נאותים, ובעיקר ללא התקציבים הנדרשים, יש בכוחן להביא לאסונות קשים שיעלו בחיי אדם. מכאן שפעילות מערך הכיבוי אינה ניתנת להשוואה עם פעילותם השוטפת של משרדי הממשלה בדרך כלל בעת רגיעה, תהא חשיבותה אשר תהא – ושוב: בעת מלחמה, עת חירום, באש המתפשטת ומתעצמת עסקינן.
אין מחלוקת כי שירותי הכבאות וההצלה, המופקדים על כיבוי דלקות ועל משימות של חילוץ והצלה, הם חוליה חיונית וייחודית בשרשרת הגופים המופקדים בעת שגרה ובעת חירום על הצלת נפשות ועל טיפול בנפגעים בעורף. אף על פי כן, מצב שירותי הכבאות וההצלה החמיר מאז מלחמת לבנון השנייה. לנוכח המצב החמור, שהיה גלוי לראש הממשלה, לשר האוצר, לשר הפנים ולשר לביטחון הפנים ובוודאי לממשלה
כולה – מצב של סכנת קריסה בגין העומס הצפוי להיות מוטל עליהם לעת חירום כאשר תושבים רבים יימצאו בסכנת חיים ממשית – היה צורך לתמוך במתן תקציבים לצרכים מידיים הנדרשים לשעת חירום, להצטיידות ולשדרוג, ללא התניה ברפורמה ושינוי מבני – שאף שהם חשובים וחיוניים כשלעצמם, ויש לממשם, הם תהליכים ארוכים וממושכים יותר.
ביום 14.12.10, בדיוק 12 יום אחר השרפה הנוראה בכרמל, אמר שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, בישיבת ועדת הכנסת לענייני ביקורת המדינה: "אני מודה שלא ראיתי את האפשרות של השרפה הזו, השרפה הגדולה ביותר, החמורה ביותר, חסרת התקדים בתולדות ישראל". אי-צפיית האפשרות הזו על ידי שר בממשלה הוא כשל משמעותי. אמנם משרד האוצר שינה (בשלב מאוחר) את קווי מדיניותו, והנחה את עובדיו להמשיך ולדרוש רפורמה, אך גם לתמוך במתן תקציב מידי לעת חירום, להצטיידות ולשדרוג, ללא רפורמה.
כזכור, ישיבת הממשלה ב-4.7.10 הביאה להחלטה המשמעותית, מס' 1904, שעל פיה יוקצו למערך הכיבוי 100 מיליון ש"ח. הקצאת התקציב הייתה מידית, והיא לא הותנתה עוד בביצוע הרפורמה; מקור המימון היה משותף – מתקציבי משרד הפנים, משרד האוצר והרשויות המקומיות. החלטה זו התקבלה חמישה חודשים בלבד לפני השרפה הנוראה.
אני ער לכך כי שר האוצר החל כאמור, בשלב מסוים, מאוחר מאוד לדעתי, להכיר בעובדה שמדובר בתקציב לצרכים הנדרשים לעת חירום, ולכן שינה את דעתו בעניין ואף הנחה בהתאם לכך את אנשי משרד האוצר להמשיך ולדרוש רפורמה, אך בד בבד לתמוך במתן תקציב מידי לעת חירום ולשדרוג ללא התנייתו ברפורמה. לפיכך מתחדדת השאלה מדוע התמהמה האוצר עם גישתו המעודכנת עד לדיון במאי 2010 ולהחלטת הממשלה מ-4.7.10, ולפיה יוקצו למערך הכיבוי 100 מיליון ש"ח.
במקרה זה "העכבה הייתה לרעה". עלי לציין כאן כי טענתו המרכזית של שר האוצר מתומצתת כדלקמן: משרד הפנים יכול היה ליתן מענה זמין לצורכי החירום הדחופים של מערך הכבאות מתוך תקציבו, שהוא תקציב ניכר ביותר ויש למשרד הפנים גמישות בהקצאתו ובהוצאתו. שר הפנים סותר טענה זו.
שר הפנים, ח"כ אלי ישי, טוען כי המענה לצורכי שירותי הכבאות לא היה יכול לבוא אלא דרך הקצאת תקציבים נוספים על ידי משרד האוצר, מעשה אשר נעשה רק לאחר החלטות הממשלה, באיחור רב ולמרות התרעות משרד הפנים על הכשלים במערך הכבאות בשל חוסר במשאבים (מתוך תשובת השר אלי ישי). עוד טוען שר הפנים כי מדיניות משרד האוצר הייתה שלא להעמיד את מלוא המשאבים לנושאי כיבוי והצלה, כדי להביא לקידומה של הרפורמה.
בגוף הדוח הבאנו את עמדותיהם המנוגדות של שר הפנים ושר האוצר; שני השרים נקטו גישות "קצה": שר האוצר דבק בעמדה "רפורמה תחילה" ורק לאחר מכן הקצאת תקציב לנושאים השוטפים (שזעקו לסיוע מידי). הוא לא נתן את דעתו במידה מספקת, ראויה ומחויבת לעובדה שמדובר בסכנת חיים שאינה סובלת דיחוי. שר הפנים הבין את מצוקת מערכת הכבאות ואת הסכנה הציבורית הכרוכה בכך, אך גם
הוא אימץ את הגישה של "הכול או לא כלום". הוא דרש תקציב של מאות מיליונים לתכנית כוללת להבראת מערך הכבאות, אך לא איתר את הצרכים החיוניים והדחופים ביותר ואת המצוקות הקשות והמסוכנות שהמערכת נקלעה אליהן ולא עשה די למיצוי המשאבים ולמציאת פתרונות מתוך משאביו.
מבחנה הגדול של המנהיגות הוא בראיית המציאות הניצבת מול עיניה וקביעת דרכי פעולה נכונות והולמות למציאות זו בזמן אמת. הערכה לא נכונה של המציאות מסיטה את המנהיגות מדרך המלך אל עבר דרכים צדדיות ובמורד הדרך. אסור להגיע למצב שקיומה וביצועה של הרפורמה יהיה בגדר תנאי בל יעבור לדרישות להצטיידות ולשדרוג שוטפים של שירותי הכבאות וההצלה.
כישלונם של המשטרה, של שירות בתי הסוהר, של מערך הכבאות וההצלה ושל גורמים נוספים שמנינו בהרחבה ובעומק בבדיקה זו, כמו גם כישלונם של משרד האוצר ומשרד הפנים ומחדלם כאן, הוא משמעותי, יסודי ורציני. פגיעתם הייתה קשה ביותר. מכאן שחובה להפיק מיד לקחים מתאימים לגבי העתיד. מי ייתן ומחיר אבדן החיים ששילמו 44 צעירות וצעירים, בראשית דרכם בחיים, יתרום למניעת אסונות דומים בעתיד. הפקת לקחים מן המקרה ויישומם באופן מידי הם בגדר נחמה פורתא.
מכל מקום, אסור שהכלל יהיה "הכלבים נובחים והשיירה עוברת". נוכח השרפה הנוראה בכרמל לא תוכל השיירה לעבור. העין הציבורית תהיה חייבת להישאר פקוחה ולגלות כי כל פסיפס ממצאי הביקורת בפרשה זו נמצא על שולחן הניתוחים, בכל עת, עד תיקון אחרון הליקויים.
אני נשארתי עם שאלות רבות ומדאיגות הנובעות מהדו"ח:
אם באירוע כזה, בעלי התפקידים המצוינים בדו"ח לא לקחו אחריות אישית אז באילו אירועים הם כן אמורים לעשות זאת?
האם לא מגיע לנו האזרחים, לקבל הסבר מפורט איך הגענו למצב כזה והאם המצב דומה בנושאים אחרים הקשורים לביטחוננו?
האם לא מגיע לנו האזרחים, לדעת מה תוקן מאז פרסום הדו"ח ומה המצב כיום בכל הנוגע לנושא המדובר ושוב גם לנושאים אחרים?
ולמה ח"כ נאווה בוקר, שבעלה ליאור בור ז"ל נספה באסון, פרסמה שכספים שאמורים לעבור לרשות הכבאות עדיין תקועים באוצר?
על מי אנחנו אמורים לסמוך שאנחנו וילדינו נהיה בטוחים ברמה הגבוהה ביותר שניתן ונקבל את הטיפול הטוב והמקצועי ביותר שצריך וניתן לקבל מאותם גופים שאנחנו מממנים דרך המיסים הגבוהים שגובים מאיתנו?
מה עוד צריך לקרות ועוד כמה אנשים יקרים צריכים לאבד את חייהם על מנת שנדע להתנהל כמו שצריך?
האם אחרי כל כך הרבה אסונות שחווינו לא הגיע הזמן שנהיה מוכנים כמו שצריך לשעת חירום?
מה עוד צריך לקרות לנו האזרחים על מנת שנבין שאי אפשר כל הזמן להישאר באזור הנוחות שלנו?
אם לבעל תפקיד קשה להחליט מתי עליו לקבל אחריות על תפקודו, אז אולי אנחנו האזרחים צריכים לעזור לו לעשות זאת.
ולסיום:
למרות שאני חושב שמצבנו, בכל הקשור למוכנות לחירום, עדיין רע מאוד אני מאחל לכולנו שנדע להיות טובים יותר ושלא נדע עוד אבדות.
